Cauza oficială a unui incident grav cu o aeronavă TAROM: discuții „nerelevante” în carlingă. Urmarea?

„ROT717 stopping”. Cu acest anunț, transmis turnului de control de pe Aeroportul Henri Coandă pe 13 octombrie 2016 la ora 21:16:44, pilotul aeronavei TAROM YR-ATI de tip ATR-72, având la bord 38 de pasageri și 4 membri de echipaj, a oprit brusc decolarea. Cu doar câteva secunde înainte de a se desprinde de la sol. 

Întrebat de controlorii de trafic care este motivul, comandantul răspunde: „Vibrații la roata de bot”.

Avionul, care trebuia să ajungă la Iași și apoi la Chișinău, este tras pe dreapta. Cursa, anulată, programul TAROM, dat peste cap.

Autoritatea de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (AIAS) demarează o anchetă, care a fost finalizată recent. Durata, aproape 5 ani, este una normală pentru acest gen de investigații. Raportul publicat pe site-ul AIAS pune într-o altă lumină incidentul produs pe pista de la Otopeni.

Cauza vibrațiilor: „rularea pe linia balizajului”

Ancheta urmărește pas cu pas mișcările aeronavei. De la îmbarcarea călătorilor până la momentul în care avionul este din nou parcat. Au fost luate în calcul semnalele GPS, filmări, convorbirile cu turnul de control, dar și discuțiile purtate în cabina piloților.

Cauza vibrațiilor a fost descoperită de experți: „Incidentul grav s-a produs ca urmare a alinierii și a rulajului pentru decolare pe linia balizajului luminos marginal dreapta al pistei”. 

Recomandări

Alertă la Banca Națională după alegeri. Investitorii încep să părăsească România, trendul s-ar putea accentua după parlamentarele de duminică

Adică, în loc să plaseze avionul pentru decolare pe axa centrală, piloții l-au pus mai la dreapta, pe una dintre cele două liniile laterale, semnalizate de balize luminoase speciale.

Experții notează că poziționarea navei pe pistă nu este verificată de controlorii de trafic, fiind treaba comandantului. 

Este strict responsabilitatea echipajului cu privire la modul în care va executa manevrele de intrare la pistă și aliniere în vederea decolării.

Raportul comisiei de anchetă:

Cu 150 km/h și balize sub roți

Condițiile meteorologice erau bune. Avionul se abate însă de la linia galbenă pe care ar fi trebuit să o urmeze. Ajunși pe pistă, piloții turează motoarele și cer 30 de secunde suplimentare, pentru avea o distanță suficientă față de avionul care decolase înainte. Accelerează, rulează aproximativ 700 de metri direct peste balize și se opresc în ultimul moment, sesizând o problemă.

În momentul în care a renunțat să mai decoleze, aeronava atinsese viteza de 82 kt (knot), puțin peste 150 km/h, și lăsase în urmă șase balize distruse. După ce a încetinit, comandantul de zbor trage imediat avionul către axul central, degajează pista și parchează.

Recomandări

Schimbarea la față a PNL și PSD. Calculele pentru aducerea în față a lui Ilie Bolojan și Victor Negrescu ANALIZĂ

• Aeroportul Henri Coandă are două piste de decolare-aterizare paralele în lungime de 3.500 de metri.

Piloții nu spun nimic despre deviere

Inițial, piloții nu raportează nimic despre faptul că au rulat peste balize. Specialiștii spun însă că aceștia știau foarte bine de unde proveneau vibrațiile, un argument fiind aducerea aeronavei pe axul central imediat după încetinire.

Concomitent cu anunțul pilotului privind abandonarea decolării, sistemul de securitate din turnul de control înregistrează o alarmă pentru lămpi defecte pe pistă. Se cere o verificare. Comandantul adjunct al aeroportului se deplasează pe pistă, dar nu observă nimic: „Totul normal”.

În intervalul orar 21:29:44 și 21:33:00 alte trei aeronave decolează de pe această pistă. 

Găuri în fuselaj, elice cu urme de lovituri

Comandantul adjunct (CDT ADJ în documentul AIAS) se duce să verifice aeronava cu probleme.

Recomandări

Atuurile Elenei Lasconi în fața lui Călin Georgescu. „Bătălia este pe viață și pe moarte”

„CDT ADJ efectuează o vizualizare a aeronavei YR-ATI și constată că fuselajul ventral al aeronavei, în spatele jabei de bot, prezenta mai multe deformări în urma unor lovituri, unele dintre acestea cu străpungerea învelișului”. 

El decide imediat închiderea pistei. În urma unui control amănunțit constată distrugerea a șase balize marginale.

Echipa tehnică venită să controleze aeronava face următoarele constatări: 

• deteriorări la anvelopa stânga față
• urme de lovituri cu străpungeri în fuselajul ventral
• cel puțin trei din cele șase pale ale elicei motorului din partea stângă prezentau urme de lovituri

Pe pistă au fost găsite ulterior resturi metalice și cioburi de sticlă.

În opinia comisiei de investigație, pilotul comandant ar fi trebuit să raporteze controlorului de trafic aerian motivul real al întreruperii decolării, pentru a preveni expunerea următoarelor aeronave la riscul reprezentat de resturile balizelor de pe pistă.

Raport comisie de anchetă:

Piloții purtau „discuții nerelevante pentru fazele critice ale zborului”

Anchetatorii au vrut să înțeleagă cum a fost posibilă o astfel de eroare, care ar fi putut avea consecințe extrem de grave. Mai ales că piloții cunoșteau foarte bine pista și aveau multe ore de zbor. 

Numele piloților nu sunt indicate în raport, dar investigatorii dau câteva detalii.

• Pilot Comandant, 32 de ani (4.723 de ore de zbor)
• Copilot, 31 de ani (1.488 de ore de zbor)

Comisia de investigație, cu sprijinul TAROM, a efectuat inclusiv o simulare „cu același tip de aeronavă, tot pe timp de noapte, pentru a putea evalua condițiile de iluminare a pistei și cum sunt percepute acestea din cockpit-ul aeronavei”.

Răspunsul l-au aflat însă din altă parte. Analizând înregistrările discuțiilor purtate în cockpit, anchetatorii au constatat că piloții erau prinși în conversații care nu aveau nicio legătură cu decolarea.

Pe toată durata, de la pornirea motoarelor, a rulajului, alinierii pe pistă și până la momentul începerii rulajului pentru decolare, în cabina echipajului de zbor s-au înregistrat și alte convorbiri nerelevante pentru fazele critice ale zborului.

Raport AIAS:

Mai mult, un membru al echipajului de bord a fost prezent în cabină și după ce comandantul de zbor a transmis mesajul: „Cabin crew take your seat for take off”. „După 37 secunde de la transmiterea acestui mesaj, o însoțitoare de bord a intrat în cockpit-ul avionului, desfășurându-se o discuție nerelevantă pentru faza zborului”.

Comandantul de zbor nu purta ochelarii prevăzuți de licența medicală

Anchetatorii au mai constatat și alte nereguli, precum nerespectarea unor mecanisme de verificare încrucișate, copilotul explicând că a stat tot timpul cu privirea în cabină.

Printre factorii care au favorizat producerea incidentului experții mai menționează că se rula pe timp de noapte, că axul central nu era luminat și că „pragul” pentru intrarea pe pistă era decalat.

Concluziile comisiei sunt însă categorice în ceea ce privește responsabilitatea piloților în producerea acestui incident. „Neatenția echipajului” și „distragerea atenției echipajului în această fază a zborului” sunt considerate principalele cauze.

În urma acestui incident grav, comisia de investigație nu face recomandări privind siguranța aviației civile.

Raport comisie de anchetă:

AIAS nu cere nici sancțiuni și precizează că obiectivul anchetei este prevenirea producerii incidentelor.

„Obiectivul investigației privind siguranța aviației civile este prevenirea producerii accidentelor și incidentelor, prin determinarea reală a cauzelor și împrejurărilor care au dus la producerea acestui eveniment şi stabilirea recomandărilor necesare pentru siguranța aviației civile și nu are ca scop de a găsi vinovați, responsabilități individuale sau colective”, se precizează în raportul final întocmit de experții Autorității de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile.

TAROM a luat deja măsuri

Într-un răspuns pentru Libertatea, compania TAROM precizează că în urma analizei evenimentului din 2016 au fost luate deja măsuri.

„La momentul respectiv (anul 2016), managementul companiei TAROM a dispus ca membrii echipajului (pilotul și copilotul) să fie suspendați de la misiunile de zbor, pentru o perioadă limitată, aceștia urmând cursuri de training suplimentare (în cadrul Centrului de Pregătire TAROM) pe durata suspendării. Între timp, copilotul a părăsit compania TAROM”, precizează reprezentanții companiei naționale aeriene.

Față de incidentul din data de 13 octombrie 2016, Compania TAROM reamintește faptul că este preocupată permanent de îmbunătățirea performanței de siguranță și face eforturi continue pentru ca asemenea situații să nu mai aibă loc, aceste demersuri fiind sporite prin instruire corespunzătoare a personalului navigant.

TAROM:

Urmărește-ne pe Google News

Ați sesizat o eroare într-un articol din Libertatea? Ne puteți scrie pe adresa de email eroare@libertatea.ro