FINAL DE ANCHETĂ la maternitatea unde A MURIT un BEBELUŞ! Ce S-A CONSTATAT şi CE PEDEPSE s-au dat?

Conform documentului, la unitatea medicală, echipa de control a constatat mai multe deficienţe de organizare a activităţii medicale, dar şi suprevegerea superficială şi necorespunzătoare a sarcinii în cauza, coordonarea necorespunzătoare şi superficială a gărzii de către medicul şef de garda din ziua respectivă, precum şi o organizare nesatisfăcătoare a serviciului.
În ceea ce priveşte deficienţele de organizare a activităţii medicale s-a constatat nerespectarea mai multor aspecte:
1. Regulamentul de completare a documentelor medicale
a) Internarea pacientei s-a efectuat fără parafa şi semnătură pe biletul de internare din partea unui medic specialist/primar şi fără că pacienta să fie examinată de un medic specialist/primar (pe biletul de internare apare doar parafa şi semnarura medicului rezident, singurul care a examinat pacienta în dată de 8 septembrie la prezentare şi a efectuat o ecografie iniţială fără a avea însă atestatul şi experienţă practică pentru a efectua acest examen paraclinic).
b) Medicul care a avizat internarea telefonic şi cel care a parafat biletul nu au anunţat medicii din echipa de garda despre situaţia pacientei, în condiţiile în care nu există o procedura de predare-preluare a pacienţilor la începerea şi terminarea gărzii.
2.  Regulamentul de organizare şi funcţionare al unităţii sanitare care prevede că spitalul este obligat să asigure condiţiile necesare în vederea desfăşurării normale a activităţii sanitare şi cele   referitoare la întărirea ordinii şi disciplinei în muncă, efectuarea consultaţiilor, investigaţiilor, tratamentelor şi a altor îngrijiri medicale bolnavilor spitalizaţi, stabilirea corectă a diagnosticului şi a conduitei terapeutice pentru pacienţii spitalizaţi.
3. Prevederile din Procedura operaţională – Protocoale de bună practică propuse şi implementate la nivelul secţiei

Recomandări

Episodul care a generat conceptul de „terorist” la revoluția din 1989. Masacrul atroce a fost folosit pentru a alimenta psihoza națională

4.  Raportul de gardă a fost întocmit superficial, nu a fost semnat şi parafat de către medicii şefi de garda şi contrasemnat de către Directorul Medical sau Medicul Şef de Secţie Clinică.
Din discuţiile avute cu echipa de garda din noaptea de 8 septembrie, nu au fost obţinute de către membrii comisiei date obiective despre activitatea în garda a medicului şef de garda în intervalul 23.30-6.00.
Acesta susţine că a făcut vizită în saloane de cel puţin 2 ori, deşi nici unul din ceilalţi angajaţi (medici de gardă, asistente) nu au relevat faptul că au văzut-o în perioada 23.30-5.00.
5.  Modul de organizare a camerei de garda este deficitar :
Camera de garda a medicului şef de garda se află la distanţă de sala de naşteri , terapia intensivă, saloanele de obstetrică, neoferind posibilitatea  unei monitorizări directe şi permanente a sectoarelor cu risc şi deplasarea rapidă a medicului în cazul unei urgenţe.

În ceea ce priveşte deficienţele în asigurarea asistenţei materno-fetale pe timpul urmăririi sarcinii şi a travaliului:
a) din relatările pacientei,  s-a desprins faptul că au existat probleme de comunicare în relaţia medic – pacient.
În foaia de observaţie de spitalizare zi din dată de 02.09.2014 semnată de medicul care a monitorizat pacienta pe tot parcursul sarcinii, este menţionat refuzul pacientei pentru intervenţia de tip cezariană. Totuşi pacienta neagă un refuz clar al  ei în discuţia cu medicul curant. În convorbirea directă cu pacienta şi soţul acesteia, răspunsul la întrebarea „dacă a discutat şi a înţeles indicaţia de naştere prin intervenţie cezariană?”, a fost că nu i s-a explicat suficient şi nu a înţeles că există argumente medicale pentru operaţia cezariană. Principala dorinţa a pacientei şi familiei este să înţeleagă cine şi când trebuia să îi explice indicaţia de intervenţie cezariană şi să o  sprijine în luarea deciziei.
b) Din declaraţiile pacientei rezultă că nici în cursul internării din dată de 08.09.2014 pacienta nu a înţeles indicaţia de operaţie cezariană, afirmată în timpul examenului clinic de dr. Sârgu şi susţinută şi de dr. Iancu, care a indicat intervenţia pe baza analizei foii de observaţie şi din datele  transmise de dr. Sârgu;
c) În dată de 8.09.2014, după internare, până la 23.30 când s-a declanşat naşterea, pacienta nu a fost consultată de nici un medic aflat în garda. Această a fost asistată numai de către personalul sanitar mediu – asistenţă de la salon şi ulterior asistenţă din sala de naşteri.
Medicul şef de gardă a fost informat despre pacienta doar telefonic, după declanşarea naşterii.
Având în vedere constatările şi concluziile Comisiei de control, Comisia recomandă o serie de măsuri care vor fi transmise spre implementare către forurile competente (Consiliul Judeţean Iaşi, Direcţia de Sănătate Publică Iaşi, Colegiul Medicilor din România):
1.     Eliberarea din funcţie a  managerului şi directorului  medical al Maternităţii “Elena Doamna” şi numirea unei alte echipe manageriale.
2.     Sancţionarea persoanelor care aveau obligaţia asistării pacientei Ciobanu Ioana, în timpul sarcinii şi în timpul spitalizării, de către forurile responsabile-Colegiul Medicilor, Comisia de Malpraxis a DSP Iaşi, Comisia de Disciplină a Maternităţii “Elena Doamna”-, conform prevederilor legale în vigoare.
3.     Pe perioada desfăşurării anchetelor la Maternitatea “Elena Doamna”, Dr Iancu Doina şi Dr Sârgu Dumachita Gabriela, nu vor efectua activitate de garda.
4.     Înfiinţarea unei Comisii care să controleze şi să actualizeze Ghidurile şi Protocoalele terapeutice, procedurile operative şi fişele de post de la Maternitatea “Elena Doamna” şi să decidă măsurile care se impun pentru implementarea lor
6.     Realizarea instructajelor personalului medico-sanitar privind procedurile de lucru şi  protocoalele terapeutice cu dovadă obiectivă a cunoaşterii ghidurilor naţionale din specialitatea de obstetrică ginecologie şi protocoalelor locale prin semnare de luare la cunoştiinţă, precum  şi organizarea unor work-shopuri, ateliere dedicate personalului medical pentru îmbunătăţirea relaţiei de comunicare medic-pacient.
7.     Îmbunătăţirea managementului spitalului clinic în mai multe direcţii, printre care: identificarea nevoii de protocoale locale şi a aplicării lor în scopul scăderii riscului de erori medicale, monitorizarea mai frecvenţa a activităţii din timpul gărzii şi creearea unui climat de responsabilizare şi implicare a echipei medicale faţă de toate cazurile internate în spital.
8.     Ministerul Sănătăţii va pune la dispoziţie Raportul de Control atât Colegiului Medicilor din Iaşi, cât şi celorlalte instituţii care au anchete în desfăşurare

Urmărește-ne pe Google News